ROMANIA
BIROU NOTARULUI PUBLIC ……………………….
SEDIUL …………………………………………………….

                                       Incheiere cu data certa nr. ….
                                       Anul ……. Luna ……..Ziua …..

  In fata mea, ………………………………….., notar public, la sediul biroului s-a prezentat:
………………………………………, domiciliat  in  ………………………………………………….,
str.  ……………………….nr. ……., bloc …….., scara ……….., etaj …….., apart. …………,
sector/judet …………………………………….., identificat cu C.I./B.I./Pasaport seria ………
nr. ……………, eliberat de………………, la data …………………., care  a  prezentat  doua
(trei)  exemplare  dintr-un inscris  care  este  PROCURA , care  nu
prezinta stersaturi sau modificari/sau care prezinta urmatoarele1): …………………………
…………………… .Din care s-au eliberat partii ……………………. exemplare.

In temeiul art. 8 lit. f) si art. 90 din Legea nr. 36/1995 SE DA DATA CERTA PREZEN-
TULUI INSCRIS.

S-a taxat cu ………………. lei, taxa de timbru conform chitantei nr. ………./……….. .
S-a aplicat timbru judiciar de ……….. lei.
S-a perceput onorariu in suma de ……… lei, conform chitantei nr. ……/……………. .